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保険証・適用に関する書式

名 称申請書こんなときに
被保険者証再交付申請書 保険証を紛失したとき
被保険者証回収不能・滅失届 資格を喪失した人が保険証を紛失したとき
被保険者 氏名変更(訂正)届 被保険者の氏名に変更があったとき
被保険者 生年月日訂正届被保険者の生年月日に訂正があったとき
被扶養者氏名変更届・生年月日訂正届被扶養者の氏名・生年月日に変更、訂正があったとき
被扶養者異動届被扶養者に異動があったとき
扶養状況届(配偶者)配偶者を扶養に入れたいとき
扶養状況届(子)子を扶養に入れたいとき
扶養状況届(その他)配偶者・子以外を扶養に入れたいとき
被扶養者 状況申立書海外に在住し、日本国内に住所を有しない被扶養者がいるとき
就労に関する証明書(60歳未満)家族を扶養に入れたいとき
就労に関する証明書(60歳以上)家族を扶養に入れたいとき
資格喪失証明書交付申請書被保険者の資格を喪失したとき
任意継続 被保険者資格取得申請書 兼 被扶養者申請書退職後、引きつづき被保険者でいたいとき
任意継続 被保険者被扶養者氏名変更届・生年月日訂正届任意継続被保険者被扶養者の氏名、生年月日に変更、訂正があったとき
任意継続 被保険者資格喪失申出書 兼 保険料還付請求書任意継続被保険者の資格を喪失したとき
任意継続 保険料還付請求書任意継続被保険者の資格を喪失したとき

給付・請求に関する書式

名 称申請書こんなときに
限度額適用認定申請書医療費が高額になるとき
限度額適用認定申請書再交付申請書限度額適用認定証を紛失したとき
限度額適用・標準負担額減額認定申請書市区町村民税の非課税の方が医療機関での窓口負担額を自己負担限度額までに済ませたいとき
限度額適用・標準負担額差額支給申請書市区町村民税の非課税の方が入院時の食事療養費を減額したいとき
高額療養費支給申請書医療費が高額になったとき
高額介護合算療養費支給申請書医療と介護の自己負担が高額になったとき
高額医療費資金貸付申込書高額医療費貸付制度を利用するとき
特定疾病療養受療証交付申請書人工透析・血友病・後天性免疫不全症候群の治療を受けるとき
療養費請求書(立て替え払い)立て替え払いをしたとき
療養費請求書(治療用装具等)治療用装具を購入したとき
療養費請求書(はり・きゅう用)はり・きゅうの施術を受けたとき
療養費請求書(あんま・マッサージ用)あんま・マッサージの施術を受けたとき
療養費請求書(海外用・医科)海外で受診したとき(医科)
療養費請求書(海外用・歯科)海外で受診したとき(歯科)
移送費請求書入院や転院で移送が必要なとき
傷病手当金請求書病気やけがで仕事を休むとき
出産手当金請求書出産で仕事を休むとき
被保険者(本人)出産育児一時金請求書被保険者が出産するとき(直接支払制度を利用しない)
被保険者(本人)出産育児一時金内払金支払依頼書被保険者が出産するとき(直接支払制度を利用する)
被保険者(本人)出産育児一時金請求書(受取代理用)被保険者が出産するとき(受取代理制度を利用する)
家族(被扶養者)出産育児一時金請求書被扶養者が出産するとき(直接支払制度を利用しない)
家族(被扶養者)出産育児一時金内払金支払依頼書被扶養者が出産するとき(直接支払制度を利用する)
家族(被扶養者)出産育児一時金請求書(受取代理用)被扶養者が出産するとき(受取代理制度を利用する)
出産費資金貸付申込書出産費貸付制度を利用するとき
被保険者(本人)埋葬料(費)請求書被保険者が死亡したとき
家族(被扶養者)埋葬料請求書被扶養者が死亡したとき
第三者の行為による傷病届第三者行為(交通事故等)で負傷したとき
負傷原因の報告と健康保険診療許可願自損事故やひき逃げ等にあったとき
原本証明依頼書療養費等の請求書に添付した領収書等の原本証明が必要なとき

保健事業に関する書式

名 称申請書こんなときに
インフルエンザ予防接種補助金申請書インフルエンザ予防接種を受けたとき
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