申請書ダウンロード
健康保険の資格・適用に関する書式
| 名 称 | 申請書 | こんなときに |
|---|---|---|
| 被保険者証回収不能・滅失届 |  | 保険証を紛失し、資格確認書の発行が不要なとき |
| 資格確認書（再）交付申請書 | | 資格確認書を紛失したとき、交付してもらいたいとき |
| 資格情報のお知らせ 再交付申請書 | | 資格情報のお知らせを紛失・き損したいとき |
| 資格確認書等回収不能・滅失届 | | 資格を喪失した人が資格確認書を紛失したとき |
| 氏名・生年月日・性別変更（訂正）届 | | 被保険者被扶養者の氏名、生年月日、性別に変更、訂正があったとき |
| 被扶養者異動届 | | 被扶養者に異動があったとき |
| 扶養状況届（配偶者） | | 配偶者を扶養に入れたいとき |
| 扶養状況届（子） | | 子を扶養に入れたいとき |
| 扶養状況届（その他） | | 配偶者・子以外を扶養に入れたいとき |
| 被扶養者 状況申立書 | | 海外に在住し、日本国内に住所を有しない被扶養者がいるとき |
| 就労に関する証明書（60歳未満） | | 家族を扶養に入れたいとき |
| 就労に関する証明書（60歳以上） | | 家族を扶養に入れたいとき |
| 資格喪失証明書交付申請書 | | 被保険者の資格を喪失したとき |
| 任意継続 被保険者資格取得申請書 兼 被扶養者申請書 | | 退職後、引きつづき被保険者でいたいとき |
| 任意継続 被保険者被扶養者 氏名・生年月日・性別変更（訂正）届 | | 任意継続被保険者被扶養者の氏名、生年月日、性別に変更、訂正があったとき |
| 任意継続 被保険者資格喪失申出書 兼 保険料還付請求書 | | 任意継続被保険者の資格を喪失したとき |
| 任意継続 保険料還付請求書 | | 任意継続被保険者の資格を喪失したとき |
| 任意継続 保険料納付方法変更届 | | 任意継続被保険者が保険料納付方法を変更するとき |
| マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 | | マイナ保険証の利用登録を解除したいとき |
| オンライン資格確認等に係るDVフラグ設定・解除申請書 | | DV等の被害を受けており、マイナンバーを使った情報閲覧を制限したいとき |
給付・請求に関する書式
| 名 称 | 申請書 | こんなときに |
|---|---|---|
| 限度額適用認定申請書 | | 医療費が高額になるとき |
| 限度額適用・標準負担額 減額認定申請書 | | 市区町村民税の非課税の方が医療機関での窓口負担額を自己負担限度額までに済ませたいとき |
| 特定疾病療養受療証交付申請書 | | 人工透析・血友病・後天性免疫不全症候群の治療を受けるとき |
| 療養費請求書（立替払） | | 立て替え払いをしたとき |
| 療養費請求書（治療用装具等） | | 治療用装具を購入したとき |
| 療養費請求書（はり・きゅう用） | | はり・きゅうの施術を受けたとき |
| 療養費請求書（あんま・マッサージ用） | | あんま・マッサージの施術を受けたとき |
| 療養費請求書（海外用・医科） | | 海外で受診したとき（医科） |
| 療養費請求書（海外用・歯科） | | 海外で受診したとき（歯科） |
| 移送費請求書 | | 入院や転院で移送が必要なとき |
| 傷病手当金請求書 | | 病気やけがで仕事を休むとき |
| 傷病手当金請求書（退職後継続給付用） | | 退職時に傷病手当金の支給要件を満たしているとき |
| 出産手当金請求書 | | 出産で仕事を休むとき |
| 被保険者（本人）出産育児一時金請求書 | | 被保険者が出産するとき（直接支払制度を利用しない） |
| 被保険者（本人）出産育児一時金請求書（受取代理用） | | 被保険者が出産するとき（受取代理制度を利用する） |
| 家族（被扶養者）出産育児一時金請求書 | | 被扶養者が出産するとき（直接支払制度を利用しない） |
| 家族（被扶養者）出産育児一時金請求書（受取代理用） | | 被扶養者が出産するとき（受取代理制度を利用する） |
| 被保険者（本人）埋葬料（費）請求書 | | 被保険者が死亡したとき |
| 家族（被扶養者）埋葬料請求書 | | 被扶養者が死亡したとき |
| 第三者の行為による傷病届 | | 第三者行為（交通事故等）で負傷したとき |
| 原本証明依頼書 | | 療養費等の請求書に添付した領収書等の原本証明が必要なとき |
保健事業に関する書式
| 名 称 | 申請書 | こんなときに |
|---|---|---|
| インフルエンザ予防接種補助金申請書 | | インフルエンザ予防接種を受けたとき |